簡介

為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的支付管理，確保基金合理開支，收支平衡，根據(jù)《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本規(guī)定。

內(nèi)容

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍遵循保障基本醫(yī)療的原則。

第三條 下列醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金不予支付:

一、基本醫(yī)療保險診療項目范圍中規(guī)定不予支付的醫(yī)療費;

二、超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、服務設施范圍的醫(yī)藥費;

三、按規(guī)定不得用個人帳戶支付的由個人先自付一定比例的醫(yī)藥費;

四、因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費;

五、醫(yī)療保險IC卡掛失前及掛失手續(xù)辦妥后24小時內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)藥費。

六、出國以及到港、澳、臺地區(qū)(含因公和非因公人員)期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用由派出單位按有關規(guī)定自行開支;

七、住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)藥費;

八、治療期間發(fā)生的與患者病情無關的藥品、檢查、治療費，門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費;

九、不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時限才報批的醫(yī)藥費;

十、未經(jīng)昆明市有關部門批準的醫(yī)療機構自定的診療項目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費;

十一、實行政府指導價的醫(yī)療服務，超過最高醫(yī)療服務基準價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價格的藥品費;

十二、其它不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費。

第四條 幾種特殊情況的支付:

一、特殊檢查、特殊治療、特殊慢性病的支付按《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的規(guī)定執(zhí)行;

二、參保人因搶救，使用基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費，先由個人自付40%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付;

三、參保人置換安裝基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的國產(chǎn)人工器官，自付比例按《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。置換安裝中外合資、進口人工器官，對超出國產(chǎn)價的費用，先由個人分別自付20%、30%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

第五條 本規(guī)定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第六條 本規(guī)定與《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時實施。