法規頒布

漯河市人民政府關(guān)于印發(fā)漯河市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

農林水利

河南省漯河市人民政府

2008-7-15[1]

法規內容

漯河市人民政府關(guān)于印發(fā)漯河市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知漯政68號各縣區人民政府,經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì ),市人民政府各部門(mén),直屬及駐漯各單位:　　《漯河市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì )議通過(guò),并經(jīng)省政府批準,現印發(fā)給你們,請遵照執行。二○○八年七月十五日漯河市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法第一章　總　則　　第一條　為建立健全我市多層次的社會(huì )醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(豫政〔2007〕68號)等有關(guān)規定,結合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。　　第二條　城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)應遵循以下原則:堅持低水平起步,籌資水平、保障標準與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應;堅持重點(diǎn)保障城鎮居民大病醫療需求的同時(shí),建立居民門(mén)診賬戶(hù);堅持參保自愿,充分尊重居民意愿;堅持屬地管理,實(shí)行定點(diǎn)就醫;堅持統籌協(xié)調,促進(jìn)各類(lèi)醫療保障制度相互銜接、共同發(fā)展;堅持權利與義務(wù)相對應;城鎮居民醫保基金以收定支,收支平衡,略有結余。　　第三條　全市執行統一的居民醫保政策,實(shí)行市、縣區分級統籌管理,逐步過(guò)渡到全市統籌。　　市人民政府統籌協(xié)調全市城鎮居民醫保工作,各縣區人民政府、經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )負責組織協(xié)調本轄區城鎮居民醫保工作。　　第四條　市、縣區勞動(dòng)保障行政部門(mén)是居民醫保工作的主管部門(mén),負責所屬轄區居民醫保的行政管理工作。市醫療保險經(jīng)辦機構負責全市居民醫保的業(yè)務(wù)指導、培訓工作及漯河經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區居民、全日制普通高等學(xué)校(以下簡(jiǎn)稱(chēng)普通高校)、市屬學(xué)校(幼兒園)在校學(xué)生(兒童)的醫保經(jīng)辦工作,各縣區醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區城鎮居民醫保經(jīng)辦工作。　　街道辦事處(社區)和鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構按照本暫行辦法規定,具體承辦居民醫保的入戶(hù)調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險證(卡)發(fā)放管理服務(wù)工作。同時(shí),充分發(fā)揮社區衛生服務(wù)機構的作用。　　第五條　財政部門(mén)負責居民醫保政府補助資金的籌集、撥付和監管工作。　　衛生部門(mén)負責定點(diǎn)醫療機構的監督管理,建立健全衛生行業(yè)標準體系,規范醫療服務(wù)行為,為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)。　　食品藥品監管部門(mén)負責做好對藥品的生產(chǎn)、流通和質(zhì)量的監督管理工作。　　民政部門(mén)負責低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定,做好這類(lèi)群體的參保登記和繳費工作。　　教育部門(mén)負責在校學(xué)生(含幼兒園兒童)參加居民醫保的宣傳動(dòng)員,做好這類(lèi)群體的參保登記和繳費工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份認定,做好這類(lèi)群體的參保登記和繳費工作。　　價(jià)格主管部門(mén)負責做好藥品、醫療服務(wù)價(jià)格的監督管理工作。　　公安部門(mén)負責參保人員的戶(hù)籍認定工作,及時(shí)提供相關(guān)的基礎數據。　　新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民醫保政策,努力營(yíng)造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。第二章　參保范圍和條件　　第六條　參保對象　　(一)具有漯河市城鎮戶(hù)籍的非從業(yè)居民。　　(二)城鎮中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生),少年兒童。　　(三)本市普通高校在校學(xué)生。　　(四)異地戶(hù)籍(含農村戶(hù)籍)在本市、縣區就讀的中小學(xué)階段的在校學(xué)生(含幼兒園兒童)。　　第七條　轉為本市城鎮戶(hù)籍的被征地農民和人均耕地小于0.3畝的城郊農村居民,可以選擇繼續參加新型農村合作醫療,也可以選擇參加居民醫保。　　第八條　參加居民醫保的人員,不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療。　　第九條　參加居民醫保的人員,可同時(shí)參加城鎮居民大額補充醫療保險。第三章　基金籌集　　第十條　居民醫保以家庭(個(gè)人)繳費為主,政府適當補助。籌集標準為:　　(一)普通高校學(xué)生、中小學(xué)階段在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌資標準為每人每年90元。其中,個(gè)人繳納10元,中央財政補助40元,省級財政補助20元,市、縣區財政補助20元〔對普通高校學(xué)生、市屬中小學(xué)階段在校學(xué)生(含市屬職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、市屬幼兒園兒童市級財政補助20元,其他人員市級財政補助8元,縣區財政補助12元〕。　　屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童,個(gè)人不繳費,由財政全額負擔。其中,中央財政補助45元,省級財政補助20元,市級財政補助10元,縣區財政補助15元。　　(二)18周歲以上(含18周歲)非學(xué)生城鎮居民籌資標準為每人每年170元。其中,個(gè)人繳納90元,中央財政補助40元,省級財政補助20元,市級財政補助8元,縣區財政補助12元。　　屬于低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民,個(gè)人繳納30元,財政補助140元。其中,中央財政補助70元,省級財政補助20元,市級財政補助20元,縣區財政補助30元。　　同時(shí)具備兩項或兩項以上補助條件的,按照就高原則享受補助,不得重復補助。　　第十一條　有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予適當補助。個(gè)人繳費和單位補助資金享受?chē)叶愂諆?yōu)惠政策。　　第十二條　居民醫保財政補助資金中應由市、縣區兩級負擔的資金分別由市、縣區兩級財政列入年度預算。　　第十三條　大額補充醫療保險繳費標準為:普通高校學(xué)生、中小學(xué)階段在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民每人每年10元;18周歲以上(含18周歲)非學(xué)生城鎮居民每人每年30元。第四章　參保程序和繳費辦法　　第十四條　參保登記　　(一)教育部門(mén)負責統一組織所屬中小學(xué)階段在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、幼兒園兒童)的參保登記和繳費工作。普通高校及非教育部門(mén)所屬的在校學(xué)生(含技校學(xué)生、幼兒園兒童)等由所在學(xué)校負責統一組織參保登記繳費。　　(二)其他城鎮居民以家庭為單位,持戶(hù)口薄、身份證等材料到戶(hù)籍所在地街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構申報登記。凡參加城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療以及通過(guò)教育部門(mén)和學(xué)校、幼兒園統一組織參保的,應提供參保證明,不再由家庭申報登記。　　屬于低保人員、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的,在參保登記時(shí),還應攜帶相關(guān)證件及其復印件。　　第十五條　參保審核　　(一)街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構及學(xué)校、幼兒園應在申報登記后5個(gè)工作日內完成初審,并報當地醫療保險經(jīng)辦機構。　　(二)當地醫療保險經(jīng)辦機構收到資料后,應當在10個(gè)工作日內完成復審。對不符合參保條件的,應當說(shuō)明理由。　　(三)當地醫療保險經(jīng)辦機構根據審核結果,編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》,制作醫療保險ic卡。　　第十六條　醫療保險費個(gè)人部分繳納辦法　　(一)經(jīng)審核符合參保條件的城鎮居民,應持街道辦事處(社區)或鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》,到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納一個(gè)自然年度內應由個(gè)人負擔的醫療保險費。普通高校學(xué)生、中小學(xué)生和幼兒園兒童的醫保費由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納。　　第十七條　參保登記、繳費的時(shí)間　　(一)城鎮居民醫療保險年度為自然年度,居民醫療保險費(個(gè)人部分)按年度一次性預繳。每年的10月31日前為居民參保登記和繳納下一自然年度醫療保險費的時(shí)間,按時(shí)足額繳費的參保居民,次年1月1日起享受醫療保險待遇。　　(二)制度啟動(dòng)當年7月1日至10月31日為參保登記繳費時(shí)間,參保居民應按規定繳納2008年下半年和2009年全年的醫療保險費,繳費次月開(kāi)始享受醫療保險待遇。　　第十八條　已參保居民未按時(shí)繳費的,視為自動(dòng)退保。再次要求參保的,按首次參保對待,其繳費年限不累積計算,中斷期間發(fā)生的醫療費用,居民醫保基金不予支付。第五章　醫療保險待遇　　第十九條　居民醫保門(mén)診賬戶(hù)每人每年20元,用于支付參保居民普通門(mén)診醫療費用。　　第二十條　居民醫保統籌基金用于參保居民的住院和門(mén)診規定病種的醫療支出。　　參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費用,起付標準以下的由個(gè)人支付;起付標準以上最高支付限額以下的,由居民醫保統籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔。　　參保居民住院起付標準為:一級定點(diǎn)醫療機構(含社區衛生服務(wù)機構)200元,二級定點(diǎn)醫療機構400元,三級定點(diǎn)醫療機構500元。　　一個(gè)自然年度內居民醫保基金最高支付限額暫定為40000元。其中,居民醫保基金支付20000元,大額補充醫療保險支付20000元。城鎮居民連續參保繳費滿(mǎn)5年后,最高支付限額提高到50000元。其中,居民醫保基金支付25000元,大額補充醫療保險支付25000元。　　參保居民在不同級別定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合醫療保險規定的醫療費用,在起付標準以上最高支付限額以下,居民醫保統籌基金支付比例為:社區衛生服務(wù)機構,居民醫保基金支付65%;一級定點(diǎn)醫療機構,居民醫保基金支付60%;二級定點(diǎn)醫療機構,居民醫保基金支付55%;三級定點(diǎn)醫療機構,居民醫保基金支付50%。經(jīng)批準轉診到異地定點(diǎn)醫療機構就醫的,居民醫保基金支付比例按三級定點(diǎn)醫療機構的支付比例降低5%支付。　　第二十一條　參保居民經(jīng)鑒定符合條件的門(mén)診規定病種醫療費用,居民醫保基金支付50%。　　一個(gè)自然年度內居民醫保基金支付住院費用和門(mén)診規定病種費用合計金額,不超過(guò)年度最高支付限額。　　第二十二條　參保居民門(mén)診緊急治療后住院的,其符合規定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門(mén)診搶救無(wú)效死亡的,其符合規定的急診費用由居民醫保統籌基金支付55%。　　在本市非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的急診住院醫療費用,符合規定的,按三級定點(diǎn)醫療機構標準支付,但必須在2日內向本統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構備案,原則上病情穩定后或在3日內轉入定點(diǎn)醫療機構治療。同時(shí),應提供原始發(fā)票、病歷復印件、醫療費用匯總明細表。參保居民外出、學(xué)生放假和探親期間等在外地因急診需住院治療的,必須5日內向本統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構備案,由醫院出具急診證明等有關(guān)材料,按異地轉診比例報銷(xiāo)。　　第二十三條　跨年度住院的起付標準按一次住院計算,并以辦理出院手續時(shí)間確定其結算年度。在一個(gè)醫保結算年度內兩次及兩次以上住院的,起付標準按對應醫療機構起付標準的50%執行。　　第二十四條　參加居民醫保的普通高校學(xué)生、中小學(xué)(含技校)階段在校學(xué)生、少年兒童發(fā)生意外傷害的住院治療費用,無(wú)其他責任人的,納入居民醫保基金支付范圍。　　第二十五條　參保居民符合國家生育政策發(fā)生的生育住院醫療費用納入居民醫保基金支付范圍。　　第二十六條　有下列情形之一的,參保居民就醫發(fā)生的醫療費用居民醫保基金不予支付:　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;　　(二)自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的;　　(三)交通事故、意外傷害(第二十四條規定情形除外)、醫療事故等治療費用;　　(四)因美容矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;　　(五)戒毒、性傳播性疾病治療的;　　(六)未使用醫保ic卡住院發(fā)生的費用;　　(七)按規定不予支付的其他情形。　　第二十七條　參保居民死亡的,其家屬須在15日內持戶(hù)口薄、死亡證明原件及復印件、醫療保險ic卡到參保登記機構辦理停保手續。　　第二十八條　參保居民可通過(guò)商業(yè)健康保險、醫療救助、社會(huì )慈善捐助等途徑,解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用,采取多種措施保障自己的醫療需求。第六章　就醫程序　　第二十九條　參保居民因病到定點(diǎn)醫療機構就醫,經(jīng)診斷確需住院治療的,應持本人身份證、醫保ic卡和住院證,到醫院醫保辦辦理相關(guān)手續后方可入院。　　第三十條　參保居民所患疾病在本統籌地區定點(diǎn)醫院不能確診或無(wú)條件治療,需要轉往外地就診的,按照《漯河市居民醫保轉診轉院管理辦法》和《漯河市居民醫保零星報銷(xiāo)管理辦法》的規定執行。第七章　醫療服務(wù)管理和費用結算　　第三十一條　居民醫保定點(diǎn)醫療機構資格由統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)認定并公布。　　第三十二條　醫療保險經(jīng)辦機構在獲得定點(diǎn)資格的醫療機構中,選定居民醫保定點(diǎn)醫療機構并與之簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。中心城區定點(diǎn)醫療機構的選擇,由市級醫療保險經(jīng)辦機構統一組織確認。　　第三十三條　居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準,按城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行;醫保統籌基金支付的少年兒童用藥范圍,按照國家、省有關(guān)部門(mén)的相關(guān)規定執行。　　第三十四條　經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審核,符合居民醫保規定的醫療費用,每月與定點(diǎn)醫療機構結算一次,實(shí)際撥付醫療費用為應撥付金額的90%,預留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據年度考核結果返還,醫療服務(wù)質(zhì)量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)辦法執行。　　第三十五條　參保居民在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用,個(gè)人負擔部分,由個(gè)人用現金支付;居民醫保統籌基金支付部分,采用記賬方式由醫保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構結算。　　第三十六條　參保居民門(mén)診賬戶(hù)基金,用作社區衛生服務(wù)機構門(mén)診費用支出,同一學(xué)校、同一家庭參保對象之間可互濟使用。第八章　基金管理與監督　　第三十七條　市、縣區醫療保險經(jīng)辦機構根據本統籌地區參保居民繳費情況,向同級財政部門(mén)申請財政補助資金。在參保居民和縣區財政補助資金到位后,市財政部門(mén)及時(shí)撥付市級財政補助資金,并按時(shí)申請省、中央財政補助資金。　　第三十八條　居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關(guān)規定執行。基金利息收入并入居民醫保基金。　　第三十九條　居民醫保基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù),單獨建賬,實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位或個(gè)人不得擠占挪用。　　第四十條　醫療保險經(jīng)辦機構要嚴格執行社會(huì )保險基金管理的各項制度。財政和勞動(dòng)保障行政部門(mén)要加強對居民醫保基金的監督管理,審計部門(mén)要對居民醫保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計。　　第四十一條　醫療保險經(jīng)辦機構要定期向勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財政部門(mén)和社會(huì )保險基金監督部門(mén)報告居民醫保基金的籌集、管理和使用情況,及時(shí)反映存在的問(wèn)題并提出解決辦法。　　第四十二條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫保基金損失的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以追回;構成犯罪的,依法追究其刑事責任;尚不構成犯罪的,給予行政處分。　　第四十三條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回所發(fā)生的費用,并暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。第九章　附　則　　第四十四條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據基金運行情況,對居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見(jiàn),報市人民政府批準后執行。　　第四十五條　為減少基金支付風(fēng)險,保障參保居民按時(shí)足額享受醫保待遇,提高保障能力,探索建立全市居民醫保基金調劑制度,調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。　　第四十六條　勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)要建立居民醫保基金預警制度,如因發(fā)生重大疫情、災情及突發(fā)事件而導致居民醫保基金出現預警指標或超支時(shí),應及時(shí)向同級人民政府報告,由同級人民政府采取措施,予以解決。　　第四十七條　開(kāi)展居民醫保所需工作人員和經(jīng)費由同級人民政府解決。　　第四十八條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據本暫行辦法制定相應的具體實(shí)施細則和有關(guān)辦法。　　第四十九條　本辦法由市人民政府法制辦公室負責解釋。　　第五十條　本辦法自發(fā)布之日起施行。[2]